Žádost

o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo představeného
o jmenování na služební místo představeného

Označení a adresa služebního orgánu, kterému je žádost adresována

Údaje o žadateli

Jméno(a) a příjmení, titul
Datum narození
Adresa místa trvalého pobytu ve tvaru obec, část obce, ulice, číslo popisné, PSČ, stát
Adresa pro doručování, pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu
ID datové schránky nebo e-mail
Telefonní číslo

Údaje sloužící k obstarání výpisu z evidence Rejstříku trestů

Rodné příjmení
Rodné číslo
Pohlaví
Stát narození
Okres narození
Obec narození
Číslo občanského průkazu

Specifikace žádosti

Žádám o přijetí do služebního poměru a
a jmenování na služební místo _________________________________________________________________________ ve služebním úřadu _________________________________________________________________________

Čestné prohlášení

Pro účely výběrového řízení v souladu s § 25 odst. 1 písm. c) a § 26 odst. 1 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu plné svéprávnosti prohlašuji, že jsem podle § 15 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, plně svéprávný/á, resp. že má svéprávnost nebyla soudem omezena.

Pro účely výběrového řízení v souladu s v § 25 odst. 1 písm. f) a § 26 odst. 3 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu potřebné zdravotní způsobilosti na základě znalosti svého zdravotního stavu dále prohlašuji, že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na předmětném služebním místě.

Pro účely výběrového řízení v souladu s § 26 odst. 2 v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladů uvedených v § 25 odst. 1 písm. a) a e) zákona o státní službě také prohlašuji, že

jsem státním občanem ____________________________________________________________,

jsem dosáhl/a vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro předmětné služební místo, a to

_________________________________________________________________________________,

neboť jsem úspěšně absolvoval/a studijní program v oboru

________________________________________________________________________________

na ______________________________________________________________________________.

Poučení: výše uvedená čestná prohlášení o státním občanství a o dosaženém vzdělání nahrazují listiny prokazující splnění předpokladů uvedených § 25 odst. 1 písm. a) a e) zákona o státní službě pouze při podání žádosti a žadatel je povinen listiny prokazující splnění těchto předpokladů (v originále nebo úředně ověřené kopii) doložit následně nejpozději před konáním pohovoru nebo písemné zkoušky, je-li konána před pohovorem.

Seznam příloh žádosti

1. Originál, úředně ověřená nebo prostá kopie osvědčení o státním občanství žadatele [§ 25 odst. 1 písm. a) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]

2. Výpis z evidence Rejstříku trestů, který není starší než 3 měsíce, resp. obdobný doklad o bezúhonnosti, není-li žadatel státním občanem České republiky [§ 25 odst. 1 písm. d) ve spojení s § 26 odst. 1 zákona o státní službě]

3. Originál, úředně ověřená kopie nebo prostá kopie dokladu o dosaženém vzdělání [§ 25 odst. 1 písm. e) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]

4. Doklad prokazující znalost českého jazyka, není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující, že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst. 2 zákona o státní službě)

5. Originál nebo úředně ověřená kopie osvědčení podle § 4 odst. 1 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky, popř. doklad o tom, že o vydání osvědčení žadatel požádal, pokud osvědčením dosud
nedisponuje

6. Písemné čestné prohlášení podle § 4 odst. 3 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky

7. Listiny prokazující splnění předpokladu praxe (tzn. délku výkonu činností podle § 5 zákona o státní službě nebo činností obdobných vykonávaných v zákonem stanovených institucích, popř. v zákonem stanovené funkci

Přílohy prokazující splnění požadavků stanovených služebním předpisem podle § 25 odst. 5 zákona o státní službě (doplňte pouze tehdy, jsou-li jednotlivé požadavky na služební místo v oznámení o vyhlášení výběrového řízení požadovány)

8. Originál nebo úředně ověřená kopie vysvědčení/osvědčení nebo jiného dokladu prokazujícího úroveň znalosti cizího jazyka [§ 25 odst. 5 písm. a) zákona o státní službě]

9. Originál nebo úředně ověřená kopie dokladu prokazujícího odborné zaměření vzdělání [§ 25 odst. 5 písm. a) zákona o státní službě] (nejčastěji stejný doklad, jako o doklad o dosaženém vzdělání podle bodu 3 seznamu příloh)

10. Originál nebo úředně ověřená kopie listiny prokazující způsobilost mít přístup k utajovaným informacím v souladu s právním předpisem upravujícím ochranu utajovaných informací (je-li žadatel jejím držitelem) [§ 25 odst. 5 písm. b) zákona o státní službě], popř. doklad prokazující podání žádosti o vydání této listiny

Další přílohy

11. Strukturovaný profesní životopis

12. Motivační dopis

13. Další příloha stanovená služebním orgánem (např. písemná práce na určité téma apod.)

Žádám o to, aby v souladu s § 6 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady:

Poznámky

Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.

V	Dne:	Podpis:

___________________________________________________________________________

Záznamy služebního orgánu

Průkaz totožnosti _____________________________ předložen dne ________________.

Podpis oprávněné úřední osoby ______________________

Poučení pro žadatele:

Osobní údaje, které tímto poskytujete, budou zpracovány výhradně pro provedení tohoto výběrového řízení podle zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů, tedy pro splnění úkolu prováděného při výkonu veřejné moci služebním orgánem.

Povinnost osobní údaje poskytnout a jejich rozsah vyplývá z § 45 odst. 1 a § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, a z § 25 a 26 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Následkem neposkytnutí požadovaných údajů je vyřazení žádosti z výběrového řízení podle § 27 odst. 2 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Poskytnuté osobní údaje zpracovávají jen pověřené úřední osoby a neposkytují je dalším příjemcům, pokud k tomu nejsou podle zákona povinné (např. na základě práva nahlížení do správního spisu). Poskytnuté osobní údaje jsou součástí správního spisu výběrového řízení a jsou v něm uloženy po dobu, která je určena spisovým a skartačním plánem služebního úřadu. Máte právo požadovat přístup k osobním údajům, a pokud zjistíte nebo se domníváte, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování osobních údajů, které je v rozporu s ochranou Vašeho soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel zpracování, můžete vznést námitku proti jejich zpracování a požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o provedení opravy, omezení zpracování, nebo výmaz osobních údajů.

Vyznačte „Žádost o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo představeného“, pokud dosud nejste ve služebním poměru podle zákona o státní službě. Pokud již jste ve služebním poměru, vyznačte „Žádost o jmenování na služební místo představeného“.

Místo trvalého pobytu podle § 10 odst. 1 zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ve znění pozdějších předpisů.

Pokud žadatel nemá zřízenu datovou schránku.

Nepovinný údaj.

Nepovinný údaj. Pokud žadatel do žádosti poskytne údaje nutné k obstarání výpisu z evidence Rejstříku trestů, není již povinen doložit výpis z evidence Rejstříku trestů, neboť si ho služební orgán vyžádá na základě poskytnutých údajů přímo od Rejstříku trestů.

Případně číslo cestovního pasu, povolení k pobytu cizince, vízový štítek cizince nebo pobytový štítek cizince.

Vyznačte pouze v případě, pokud nejste dosud ve služebním poměru podle zákona o státní službě.

Doplňte konkrétní název služebního místa dle oznámení o vyhlášení výběrového řízení.

S výjimkou prohlášení o svéprávnosti a zdravotní způsobilosti zaškrtněte jednotlivě u každého předpokladu a doplňte podle vysvětlivek, pokud k žádosti nebudete splnění uvedeného předpokladu dokládat listinou. Tu je však třeba doložit následně nejpozději před konáním pohovoru.

Doplňte „České republiky“, jste-li občanem České republiky, nebo celý název jiného členského státu Evropské unie nebo celý název státu, který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru (Norsko, Lichtenštejnsko, Island), jehož jste občanem. Pokud je v oznámení o vyhlášení výběrového řízení uvedeno, že byl podle § 25 odst. 4 zákona o státní službě na služební místo stanoven požadavek státního občanství České republiky, bude žádost osoby, která není státním občanem České republiky, vyřazena.

Doplňte podle stupně dosaženého vzdělání - středního vzdělání s výučním listem / středního vzdělání s maturitní zkouškou / vyššího odborného vzdělání / vysokoškolského vzdělání v bakalářském studijním programu / vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu.

Doplňte obor.

Doplňte název školy.

Státní občanství lze při podání žádosti prokázat doložením originálu, úředně ověřené kopie nebo prosté kopie osvědčení o státním občanství žadatele. Doložení této listiny však lze nahradit tím, že žadatel zaškrtne a doplní čestné prohlášení o státním občanství, které je součástí této žádosti, popř. doloží čestné prohlášení na samostatné listině. Nejpozději před konání pohovoru je třeba doložit příslušnou listinu, kterou bude státní občanství žadatele prokázáno (tj. předložit originál občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti, popř. originál nebo úředně ověřenou kopii osvědčení o státním občanství).

Jde o doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů, který nesmí být starší než 3 měsíce, osvědčující bezúhonnost, vydaný státem, jehož je žadatel státním občanem, jakož i státy, v nichž žadatel pobýval v posledních 3 letech nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců (dále jen „domovský stát“), a doložený úředním překladem do českého jazyka; pokud takový doklad domovský stát nevydává, doloží se bezúhonnost písemným čestným prohlášením.

Pokud žadatel vyplní údaje v části „Údaje sloužící k obstarání výpisu z evidence Rejstříku trestů“, výpis z evidence Rejstříku trestů již nedokládá.

Pokud žadatel nezaškrtne a nedoplní čestné prohlášení o dosaženém vzdělání, které je součástí této žádosti, popř. nedoloží čestné prohlášení na samostatné listině, musí již k žádosti doložit originál, úředně ověřenou nebo alespoň prostou kopii dokladu o dosaženém vzdělání. Originál anebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru.

Výjimka z prokazování znalosti českého jazyka se na žadatele vztahuje, doloží-li, že absolvoval alespoň po dobu 3 školních roků základní, střední nebo vysokou školu, na kterých byl vyučovacím jazykem český jazyk.

Předpoklad je blíže uveden v oznámení o vyhlášení výběrového řízení.

Dle rozhodnutí Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy, č.j. MSMT-12823/2016 ze dne 8. srpna 2016, kterým se stanoví Seznam standardizovaných jazykových zkoušek pro účely systému jazykové kvalifikace zaměstnanců ve správních úřadech.

Oznámení o splnění podmínek pro přístup k utajované informaci stupně utajení Vyhrazené nebo Osvědčení fyzické osoby příslušného stupně utajení (Důvěrné, Tajné nebo Přísně tajné) podle zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací a bezpečnostní způsobilosti.

Nedoložení listiny k žádosti není důvodem pro vyřazení žádosti z výběrového řízení. Pokud je požadována způsobilost mít přístup k utajovaným informacím stupně utajení Důvěrné, Tajné nebo Přísně tajné, je žadatel povinen nejpozději před tím, než bude vydáno rozhodnutí o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo, doložit, že alespoň požádal o vydání osvědčení pro příslušný stupeň utajení.

Pokud hodlá žadatel využít žádosti podle § 6 odst. 2 správního řádu, uvede název dokladů, které již má služební orgán k dispozici na základě své dřívější úřední činnosti, jsou-li tyto doklady stále platné (např. pokud se již žadatel hlásil do výběrového řízení na jiné služební místo v tomtéž služebním úřadu a doklady k dříve podané žádosti doložil, nebo pokud žadatel u tohoto služebního úřadu již pracoval a konkrétní doklady jsou součástí jeho dřívějšího personálního spisu) – např. doklad o dosaženém vzdělání.

Do poznámky žadatel uvede jiné důležité skutečnosti, které mají dopad na rozhodování o žádosti, např. žádost o povolení kratší služební doby dle § 116 zákona o státní službě nebo zda jmenováním na služební místo může vzniknout situace uvedená v § 43 odst. 1 zákona o státní službě (kdy státní zaměstnanci, kteří jsou sobě navzájem osobami blízkými, nesmějí být zařazeni ve službě tak, aby jeden byl přímo podřízen druhému, nebo podléhal jeho finanční nebo účetní kontrole).

Kromě záznamu o předložení průkazu totožnosti může jít např. o záznamy o předložení některých originálních listin, z nichž služební orgán na místě opatřil kopie a vrátil je žadateli.

Uveďte, o jaký průkaz totožnosti se jedná (např. občanský průkaz), není nutné uvádět číslo průkazu.